Хирургия ободочной
и прямой кишки

В настоящий время колоректальный рак занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологических заболеваний как в России, так и во всем мире. Опухоль может поражать прямую кишку и различные отделы ободочной кишки. В зависимости от вида опухоли и ее структуры, она может расти в просвет кишки, а может прорастать в близлежащие органы и ткани.
Для стадирования используется система TNM, которая отражает глубину прорастания опухоли, метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы. На основе TNM устанавливается стадия заболевания, выбирается подходящая тактика лечения, определяется прогноз.
Стадия 0
«Рак на месте»
Опухоль небольших размеров, чаще всего полип, не прорастающий пределов слизистой оболочки.
Стадия I
Опухоль, которая проростает в подслизистую основу  или в мышечный слой стенки кишки.
Стадия II
Опухоль проростает в глубокие слои стенки кишки (IIA), проростает ее насквозь и распространяется на соседние органы (IIB). Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. Симптоматика на данной стадии разнообразная: появляется дискомфорт в области прямой кишки, который некоторые пациенты описывают, как ощущение инородного тела, неприятные ощущения в нижней части живота, появление в стуле слизи и крови.
Стадия III
Делится на три подстадии: IIIA, IIIB и IIIC . На данной стадии имеется поражение регионарных лимфатических узлов. Подстадия устанавливается в зависимости от глубины поражения стенки кишки и от количества метастазов в лимфатических узлах. Пациенты отмечают ухудшение состояния, появление диспепсических расстройств:  
урчания в животе, вздутия, ложные позывы к дефекации, спазмы, боль, примесь крови в стуле, чередование запоров и диареи. В общем состоянии пациенты отмечают слабость, бледность, снижение аппетита  и работоспособности.
Стадия IV

Опухоль проростает в глубокие слои стенки кишки (IIA), проростает ее насквозь и распространяется на соседние органы (IIB). Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. Метастаз в одном органе (чаще вскго в печени или легких) , либо в группе лимфоузлов отдаленных  лимфоузлов (IVA), имеются метастазы более чем в одном органе или группе лимфатических узлов (IVB),  либо рак распространился по поверхности брюшины (IVC). На данной стадии размер первичной опухоли  и глубина прорастания не имеют значения. Из наиболее тяжелых симптомов - кишечная непроходимость,   задержка стула и газов, рвота, усиление болей в животе, а также в тех органах, которые поражены вторичной  опухолью. Зачастую возникает истощение, наблюдается нарушение работы центральной нервной системы. Диагноз «колоректальный рак» требует ранней постановки, так как это позволит повысить шанс на эффективное  

лечение . Риск возникновения выше у мужчин, особенно в возрастной группе старше 70-75 лет.

Причины возникновения рака прямой и ободочной кишки
Нет единственной причины, которая связана с возникновением онкологического процесса в прямой и ободочной кишке. Есть два основных фактора, которые по мнению ученых влияют на риск возникновения новообразованияй данных локализаций: наследственность и пищевые погрешности.
Особенности питания, которые повышают риск возникновения колоректального рака:

-частое употребление в пищу красного мяса и продуктов животного происхождения
с высоким содержанием жира;
-низкое содержание растительной клетчатки в рационе;
-злоупотребление алкоголем;
-постоянное переедание
-нарушение питьевого режима, что заструдняет регулярное опорожнение кишечника.

Наследственная склонность к заболеванию была доказана целым рядом исследований, в которых ученые изучали семейный анамнез пациентов с различными формами колоректального рака. . Наиболее часто поражаются гены MLH1и MSH2. Прослеживается связь генетических мутаций с формированием полипоза и наследственного неполипозного рака.
Так же к причинам возникновения колоректального рака можно отнести:
-наличие аденом, полипов, доброкачественных новообразований прямой и ободочной кишки;
-хронические воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона;
-дефицит иммунной системы;
-поражение организма вирусом папилломы человека;
-наличие онкологического процесса в тканях молочной железы или половых органов у женщин;

Отдельное внимание необходимо уделить полипам кишечника, так как при несвоевременном их удалении, возможно развитие злокачественного новообразования на этом месте.
Симптомы колоректального рака
На начальных стадиях рак может себя никак не проявлять. При увеличении размера опухоли и при ее проростании в глубокии слои кишки могут появлятся следующие симптомы:
-появление крови в стуле;
-выделение слизи из заднего прохода;
-нарушения стула - он может стать нерегулярным, запоры сменяются диареей;
-болезненность в животе и в зоне заднего прохода;
-беспричинное снижение веса;
-слабость;
-признаки анемии - учащение сердцебиения, одышка, бледность кожных покровов, сонливость и вялость;
-появляются болезненные позывы к дефекации;
-метеоризм.
На стадии, которая не сопровождается симптомами, единственным методом диагностики является профилактическая колоноскопия. Это стоит помнить пациентам старше 45-50 лет, а также тем, кто входит в группу риска и имеет отягощенный семейный анамнез.
Диагностика рака прямой кишки
Особое место в диагностике рака прямой кишки занимает скрининг. Это раннее выявление рака на тех стадиях, когда болезнь не беспокоит пациента. Скрининговые методы:
-пальцевое исследование прямой кишки;
-анализ кала на скрытую кровь: реакция Грегерсена и FOBT-тест( Fecal occult blood test);
-эндоскопические методики.
Из эндоскопических методов используется колоноскопия. Этот метод позволяет диагностировать не только рак, но и предраковые состояния.
Подтверждение диагноза возможно только после проведения биопсии. Для этого на анализ берется фрагмент опухоли, который направляется на гистологический анализ.
Для установления стадии заболевания используются методы, которые определяют распространенности опухолевого процесса:
-УЗИ через брюшную стенку и трансректальное УЗИ;
-КТ 3-х зон с внутривенным контрастированием;
-МРТ малого таза.
Современные методы лечения колоректального рака
Особое место в диагностике рака прямой кишки занимает скрининг. Это раннее выявление рака на тех стадиях, когда болезнь не беспокоит пациента. Скрининговые методы:
-пальцевое исследование прямой кишки;
-анализ кала на скрытую кровь: реакция Грегерсена и FOBT-тест( Fecal occult blood test);
-эндоскопические методики.
Из эндоскопических методов используется колоноскопия. Этот метод позволяет диагностировать не только рак, но и предраковые состояния.
Подтверждение диагноза возможно только после проведения биопсии. Для этого на анализ берется фрагмент опухоли, который направляется на гистологический анализ.
Для установления стадии заболевания используются методы, которые определяют распространенности опухолевого процесса:
-УЗИ через брюшную стенку и трансректальное УЗИ;
-КТ 3-х зон с внутривенным контрастированием;
-МРТ малого таза.
Оперативное лечение
1. Если опухоль небольшого размера и не прорастает слизистую, подслизистую оболочки кишки, то вмешательство проводится эндоскопически. 
2. Современный метод лечения - трансанальная эндомикрохирургия. Она позволяет максимально сохранить стенки кишечника и характеризуется максимально комфортным послеоперационным периодом. 
3. Если опухоль достигла мышечного слоя - удаляется весь участок кишечника, который вовлечен в процесс. Также удаляется окружающая клетчатка, лимфоузлы. Может применяться открытая или лапароскопическая методика. 
          Большинство операций проводится с применением малоинвазивной лапароскопической хирургии. Данный вид хирургия является «золотым стандартом» в большинстве клиник США и Европы при локализованных опухолях любых органов. В России такие операции выполняются лишь в нескольких клиниках и эти современные технологии все еще недоступны большинству больных с онкологическими заболеваниями. 
Лапароскопическая хирургия предлагает множество преимуществ, в том числе уменьшение боли в послеоперационный период, снижение риска инфицирования, уменьшение сроков пребывания в больнице и меньший риск образования рубцов. Восстановительный период после лапароскопических операций составляет 5-7 дней, на первые сутки пациент самостоятельно передвигается в пределах отделения. 
Чаще всего, локализация опухоли затрудняет сохранение естественного заднего прохода и требует формирования временной или постоянной колостомы. При благоприятном прогнозе колостома закрывается в течение нескольких месяцев после оперативного вмешательства. 
Комбинированные оперативные вмешательства требуются, если в процесс вовлечено несколько органов. Отдаленные метастазы требуют поочередного удаления. Чаще всего удаляются метастазы, расположенные в печени. 
При проведении всех операций применяется протокол FAST-TRACK или хирургия ускоренной реабилитации. Данный подход позволяет минимизировать послеоперационные осложнения, уменьшить боль и ускорить восстановление пациента и возвращение его в привычную жизнь. 
После комплексного лечения необходимо проходить осмотр у врача и необходимые исследования( крова на РЭА, СА-19, КТ 3-х зон с контрастированием, МРТ малого таза, колоноскопия) раз в полгода в течение первых 2-х лет, далее раз в год.
Примеры операций, выполняемых при колоректальном раке
-удаление нейроэндокринных и GIST- опухолей кишечника 
-расширенная правосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией D3 с тотальной мезоколонэктомией 
-лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия с тотальной мезоколонэктомией 
-лапароскопически-ассистированная брюшно-промежностная экстирпация кишки 
-лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией D2 
-лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией D2 
-лапароскопическая резекция сигмовидной кишки 
-передняя резекция прямой кишки (с сохранением заднего прохода) 
-низкая передняя резекция прямой кишки ( с сохранением заднего прохода) 
-брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода) 
-брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода) 
-операция Гартмана 
-выведение колостомы 
-реконструктивные хирургические операции по восстановлению непрерывности кишечника и закрытию колостомы 
-паллиативная хирургия 
-экстренное хирургическое вмешательство
Made on
Tilda