В нашем центре проводятся сложнейшие операции на гепатобилиарной зоне. Пациенты с метастатически поражением печени колоректального рака, гепатоцеллюлярного рака, холангиокарциномы, опухоли поджелудочной железы получают лечение в рамках ОМС.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночноклеточный рак) – наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов (клеток печени).
Реже встречается холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.

Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов), а также при наследственных заболеваниях (дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз.
Менее 10 % случаев ГЦР развивается в здоровой ткани печени.

T – первичная опухоль.
TX – оценить первичную опухоль невозможно;
T0 – признаков первичной опухоли нет;
Т1 – одиночная опухоль:
-T1a – одиночная опухоль ≤2 см в наибольшем измерении с сосудистой инвазией или без нее.
-T1b – одиночная опухоль >2 см в наибольшем измерении без сосудистой инвазии.
T2 – одиночная опухоль размером >2 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤5 см в наибольшем измерении.
T3 – множественные опухоли, в том числе хотя бы одна опухоль >5 см в наибольшем измерении.
T4 – одиночная опухоль или множественные опухоли любого размера с прорастанием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену, или с прорастанием в соседние органы, включая диафрагму (кроме желчного пузыря), или с прорастанием в висцеральную брюшину.
N – вовлечение регионарных лимфатических узлов.
Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночнодвенадцатиперстной связке).
NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
M – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 – отдаленных метастазов нет.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
pTNM – патогистологическая классификация.

Барселонская система стадирования рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification) – наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения.
Очень ранняя стадия (BCLC 0) – солитарная опухоль печени
Ранняя стадия (BCLC A) – солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов размером до 3 см, не распространяющиеся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры, у пациента без опухолеспецифических жалоб в удовлетворительном объективном состоянии (ECOG 0) при сохранной функции печени.
Промежуточная стадия (BCLC В) – случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии у пациентов в удовлетворительном состоянии (ECOG 0) при сохранной функции печени.
Распространенная стадия (BCLC С) – симптомная опухоль, ухудшающая объективное состояние пациента (ECOG 0–2), любого размера с инвазией или без инвазии в магистральные печеночные сосуды и/или с внепеченочным распространением при сохранной функции печени.
Терминальная стадия (BCLC D) – случаи заболевания со значимым ухудшением объективного состояния (опухоль/цирроз), декомпенсацией цирроза (класс C по Child – Pugh).

Чаще всего ГЦР развивается на фоне хронического заболевания печени – цирроза печени, вирусного гепатита, стеатогепатита – которое, как и опухолевый процесс, может проявляться специфическими симптомами, нуждаться в специфической терапии, конкурентно влиять на качество жизни и ухудшать выживаемость. В рамках мультидисциплинарной оценки состояния пациента необходимо оценить функциональные резервы печени, выраженность фоновой патологии печени и распространенность опухолевого процесса.
Первичный очаг/очаги визуализируются с помощью Ультразвукового исследования органов брюшной полости и оценки уровня онко-маркера Альфа-Фетопротеина (АФП).
В случае визуализации узлового образования менее 10 мм и нормальном уровне АФП необходимо повторить исследования через 3 месяца. В случае повышения уровня АФП или наличия узлового образования более 10 м, следующим этапом диагностики является выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием. При подтверждении подозрения на онкологический процесс, в рамках мультидисциплинарной оценки состояния пациента необходимо оценить функциональные резервы печени, выраженность фоновой патологии печени и распространенность опухолевого процесса.

Хирургическое лечение:
- Bridge-терапия (терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации) или терапия «понижения стадии» (down-staging, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений) , включает в себя абляцию, трансартериальную эмболизацию, резекцию печени, лекарственную терапию.
- Выполнение оперативного вмешательства возможно при наличии стадии BCLC 0/A, BCLC B с ограниченным поражением органа и у отобранной группы BCLC С.
В ряде случаев целесообразно выполнять абляцию после проведения предварительной трансартериальной (химио-)эмболизации опухоли печени. Локальная деструкция противопоказана при множественном поражении печени, декомпенсированном циррозе (класса C по Child – Pugh), внепеченочных проявлениях заболевания, при наличии портального шунта, несмещаемом прилежании опухолевого узла к рядом расположенным органам, а также вне(внутри-) печеночно расположенным трубчатым структурам.
Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) опухолевых сосудов в 1-й линии паллиативного лечения пациентам c ГЦР при нерезектабельном/неоперабельном процессе без признаков инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания в комбинации с другими методами локального и системного воздействия, а также в период ожидания трансплантации печени для улучшения контроля роста опухоли.

Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе поставновки диагноза у 20% больных колоректальным раком выявляют отделенные метастазы, еще 25-30% их обнаруживают при последующем динамическом наблюдении. Новейшие методы лечения – появление новых схем лечение, совершенствование хирургических инструментов, техник операций позволяют выполнять удаление метастазов колоректального рака в печени, с минимальным перерывом между циклами химиотерапии.
Диагностика:
Выполнение КТ 3 зон с в/в контрастированием, выполнение МРТ ОБП с в/в контрастированием позволяет оценить размер, степень прорастание метастазов, зону перифокального воспаления, отношение опухолевых очагов к венам и артериям печени, тем самым позволяет мультидисциплинарной команде, состоящих из врача лучевой диагностики, хирурга-онколога, онколога-химиотерапевта, онколога-лучевого терапевта, реабилитолога - построить 3D – визуализацию опухолевых очагов печени, оценить резектабельность метастазов, подобрать дату операции между циклами лекарственной терапии, назначить курс предреабилитации и реабилитации, тем самым снизить риски развития послеоперационных осложнений, получение статуса R0 резекции, и продолжить курс лекарственной терапии без отсрочек в лечении.

С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе подготовки к проведению противоопухолевого лечения пациентам с ГЦР рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях (аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15 мин в день 6–7 раз в неделю для снижения частоты послеоперационных осложнений Пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка при наличии хотя бы одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела на 10% и более от исходной за последние 6 мес., индекс массы тела <18.5 кг/м2 , недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность <1500 ккал/сут) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

Первый этап реабилитации

- ранняя мобилизация и активизация пациента с ГЦР (вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора начиная с 1–2-го дня после операции для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации
- раннее начало энтерального питания (на 2- е послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости для уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации нутритивной поддержкой состоит в улучшении кардиореспираторной выносливости пациента, следствием чего является уменьшение частоты нехирургических осложнений и длительности госпитализации.

Второй этап реабилитации

- аэробные нагрузки с постепенным увеличением их интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также упражнения с сопротивлением (по 8–10 повторений на основные группы мышц) 2 раза в неделю под контролем инструктора ЛФК для улучшения качества жизни пациента и ускорения социальной реабилитации , целью физической нагрузки является восстановление кардиореспираторной выносливости, что препятствует развитию мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, улучшает качество жизни пациента и ускоряет его социальную реабилитацию.
Третий этап реабилитации
- в домашних условиях - регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки низкой 30 интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на основные группы мышц (по 15–20 мин, по 8–10 повторений) дважды в неделю для улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни [72]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: целью занятий ЛФК является обеспечение сохранения мышечной массы, улучшение кардиореспираторной выносливости, повышение качества жизни и увеличение общей выживаемость. Желательное время тренировки – не менее 30 мин в день с умеренной интенсивностью несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения.

В нашем центре мы выполняем, как диагностические операции : трепан биопсия печени, диагностические лапароскопии с выполнением инцизионной биопсии; так и операции направленные на лечение основного заболевания:
1) Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
2) Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия
3) Правосторонняя гемигепатэктомия
4) Левосторонняя гемигепатэктомия
5) Левосторонняя кавальная лобэктомия
6) правосторонняя латеральная лобэктомия
7) Резекция IV, V сегментов
8) Лапароскопические атипичные резекции в пределах 2 сегментов